Arthrose der großen Gelenke
 
Von eminenter Bedeutung sind das Erlernen physiologisch richtiger Bewegungsmuster und Muskelkräftigung.
 
Prim. Dr. Burkhard Leeb
    Unter Arthrose oder Osteoarthritis, wie es vorwiegend in der englischen Fachliteratur lautet, wird eine Gruppe primär nicht entzündlicher Gelenkerkrankungen, die durch Schmerzsymptomatik und Mobilitätsverlust charakterisiert sind, subsummiert. Bereits jetzt eine der am weitesten verbreiteten rheumatischen Erkrankungen, werden die Arthrose und andere degenerative Gelenkserkrankungen rasant an Häufigkeit zunehmen.*

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    Von eminenter Bedeutung sind das Erlernen physiologisch richtiger Bewegungsmuster und Muskelkräftigung. Die physiologische Be- und Entlastung des Gelenkes kann als eigentliche Chondroprotektion bezeichnet werden. Ziel all dieser, natürlich an den Zustand des Patienten anzupassender, Therapien ist es, Schmerzen zu lindern, die Beweglichkeit zu verbessern und über eine Stärkung der Muskulatur Fehlstellungen vorzubeugen.
Die Arthrosekrankheit ist die am weitesten verbreitete rheumatische Erkrankung – 50% aller rheumatischen Erkrankungen gehören dem so genannten degenerativen Formenkreis an – und vermag alle Gelenke zu befallen. Für die Betroffenen treten zu Beginn der Erkrankung Schmerzen auf, die Funktionalität und Arbeitsfähigkeit, damit auch die Lebensqualität schwer beeinträchtigen können. In der Folge sind auch Invalidität und Pflegebedürftigkeit der betroffenen Patienten möglich. Die Arthrose stellt keine isolierte Krankheitsentität dar; sie kann als Störung definiert werden, bei der das Gleichgewicht zwischen Abbau und Synthese innerhalb des Gelenkknorpels und subchondralen Knochens gestört ist. Man muss sie also nicht als rein degenerativen Prozess, sondern vielmehr als frustran reparativen Prozess ansehen.
Als lokalisierte Störung verursacht die Arthrose in der Regel keine Allgemeinsymptome. Als Risikofaktoren konnten falsche Bewegungsmuster, Übergewicht, weibliches Geschlecht und vorangehende Traumata oder Gelenkentzündungen im Rahmen epidemiologischer Untersuchungen definiert werden (Tabelle 1).
Mit steigender Lebenserwartung werden degenerative Gelenkerkrankungen häufiger werden und so zur Kostensteigerung in den Gesundheitssystemen beitragen. Somit stellen die so genannten degenerativen Gelenkerkrankungen eine bedeutende Herausforderung für die Rheumatologie dar.


Klinischer Verlauf der Arthrose
Üblicherweise bleibt eine Arthrose längere Perioden klinisch stumm. Obwohl in dieser Zeit bereits radiologische Veränderungen erkennbar sein können, besteht damit noch kein Krankheitswert. Erst nach einer unterschiedlich langen Latenz, wenn der Prozess ein bestimmtes Ausmaß erreicht hat bzw. zusätzliche Risikofaktoren, wie z.B. Überlastung schlagend werden, wird aus der zunächst latenten eine klinisch manifeste Arthrose. In epidemiologischen Untersuchungen finden sich deutliche Unterschiede zwischen radiologischer und klinisch relevanter Gelenkveränderung, wobei die radiologischen Veränderungen wesentlich häufiger festzustellen sind als klinische Befunde, daher lässt sich kein enger Zusammenhang zwischen der Symptomatik und den Röntgenveränderungen herstellen (Tab. 2).
Am häufigsten betrifft die Arthrosekrankheit die Kniegelenke, gefolgt von den Hüftgelenken, den Sprunggelenken, den Hand-Fingergelenken und den kleinen Wirbelgelenken.
Erstsymptome sind Anlauf- bzw. Startschmerz, Ermüdungsschmerz und schließlich der Belastungsschmerz. Beim Auftreten einer synovitischen Gelenkschwellung oder eines Gelenkergusses spricht man von einer aktivierten Arthrose.
Bei weiterem Fortschreiten kommt es dann zur Spättrias Ruhe-, Dauer- und auch Nachtschmerz. Darüber hinaus werden bei progredienter Arthrose auch paraarticuläre Strukturen wie Sehnenansätze, Bänder und Bursen im Sinne von Insertionstendopathien und Bursitiden, verursacht durch Fehlbelastung, in den Krankheitsprozess miteinbezogen. Klinisch finden sich lokale Krepitationen, Fehlstellungen, Bewegungseinschränkungen und auch Gelenkschwellungen, meist fibrös-derb, im Falle der aktivierten Arthrose, wie gesagt synovitische Schwellungen und auch Reizergüsse. Bei Vorliegen von begleitenden Insertionstendopathien oder Bursopathien findet man lokale Druckdolenz.

Tierexperimente weisen zum Teil
auf eine metabolische Knorpelschädigung
durch NSAR unter Langzeittherapie hin.

Differenzialdiagnose
Die Abgrenzung zur typisch verlaufenden chronischen Polyarthritis (CP) mit symmetrischem Gelenkbefall von mehr als sechs Extremitätengelenken unter Einschluss vorwiegend der Hände bzw. der Vorfüße erscheint primär nicht schwierig. Bei Vorliegen eines Reizergusses im Rahmen einer aktivierten Gonarthrose kann eine solche unbedingt nötige Abgrenzung gegenüber mono- bzw. oligoarticulären Verläufen der CP bzw. zu seronegativen (reaktiven) Arthritiden schon problematischer sein, wobei dann Laboruntersuchungen und auch bildgebende Verfahren herangezogen werden können.
Für eine Arthrose pathognomonische Laborbefunde existieren nicht. Im Gegensatz zur entzündlichen Erkrankung findet sich bei einer Arthrose keine oder, gelegentlich bei aktivierter Arthrose, eine gering ausgeprägte Akutphase-Reaktion (BSG, CRP). Das wesentlichste differenzialdiagnostische Instrument stellt die Synovialanalyse dar. Das Röntgen bietet ebenfalls differenzialdiagnostische Möglichkeiten. Gelenkspaltverschmälerungen, Sklerosierungen an der Stelle der höchsten mechanischen Belastung, Geröllzysten und proliferative Veränderungen, wie Randosteophyten stellen radiologische Zeichen der Arthrosekrankheit dar. Noch einmal soll auf den nicht vorhandenen Krankheitswert radiologischer Arthrosezeichen bei klinisch fehlenden Beschwerden hingewiesen werden. Sonografische Untersuchungen erlauben die Visualisierung von Bandveränderungen, Meniskusschäden und Veränderungen der Synovialmembram (Synovitis). Ergänzende Magnetresonanztomographie kann die diagnostische Treffsicherheit weiter steigern.
Ist also die Abgrenzung von primär entzündlichen Veränderungen sowohl durch die Klinik als auch durch Hilfsbefunde möglich, muss die Differenzierung der weichteilrheumatischen Affektionen (Tendomyosen, Insertionstendopathien, Enthesiopathien, Bursopathien) durch die klinische Untersuchung erfolgen. Dabei ist zunächst die Unterscheidung von arthrogenem Schmerz bzw. der Schmerzursache in paraarticulären Strukturen zu treffen. Freie passive Gelenkbeweglichkeit legt den dringenden Verdacht auf eine extraarticuläre Schmerzursache nahe. Gerichtete Bewegungsschmerzen (»Kapselmuster«) und lokaler Druckschmerz mit Ausbreitung entlang der entsprechenden Muskelgruppen sprechen ebenfalls für eine periarticuläre Schmerzursache (Periarthropathien).

Therapeutische Überlegungen
Im Vordergrund der Symptomatik der aktivierten Arthrose steht der
Schmerz, welcher die Arthrose für den Patienten erst zum Problem macht. Besonders soll hier angemerkt werden, dass die blande, also nicht aktivierte Arthrose an sich keine Indikation für den Einsatz von NSAR darstellt. Primär analgetisch wirksame Substanzen wie Paracetamol, Mefenaminsäure oder Opioide sind hier eindeutig zu bevorzugen. Unsere gegenwärtigen therapeutischen Möglichkeiten beschränken sich also im Wesentlichen auf eine Verbesserung der Symptomatik. Für einige Substanzen, wie Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat, Diacerein und auch intraartikuläre Hyaluronsäure gibt es gut belegte Daten für einen Eingriff in den Krankheitsprozess im Sinne einer Verzögerung des Knorpelabbaues. Eingriffe in den Krankheitsverlauf, das heißt Erreichen einer erfolgreichen Regeneration, scheinen heute auch durch die Entwicklung neuere Substanzen mit verschiedenen Angriffspunkten (Metalloproteinaseinhibitoren, Cytokine, Cytokinantagonisten, Wachstumsfaktoren) vorstellbar. Eine Primärprävention, das heißt Verhindern der Knorpeldegeneration, ist schon aufgrund der beschränkten Vorhersagemöglichkeiten der Entwicklung einer progressiven Osteoarthrose zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch schwer realisierbar.

Verfügbare therapeutische Maßnahmen sind neben der möglichst vollständigen Ausschaltung den Verlauf ungünstig beeinflussender Risikofaktoren physikalisch-therapeutische und balneologisch-rehabilitative Methoden, symptomatisch wirkende Medikamente und orthopädisch-chirurgische Eingriffe.
Von eminenter Bedeutung ist das Erlernen physiologisch richtiger Bewegungsmuster und Muskelkräftigung. Die physiologische Be- und Entlastung des Gelenkes kann als eigentliche Chondroprotektion bezeichnet werden. Ziel all dieser, natürlich an den Zustand des Patienten anzupassender, Therapien ist es, Schmerzen zu lindern, die Beweglichkeit zu verbessern und über eine Stärkung der Muskulatur Fehlstellungen vorzubeugen. Heilgymnastik und Ergotherapie haben also herausragende Bedeutung in der Therapie der Arthrose, die im Sinne der Prävention, aber auch der Muskelkräftigung zu sehen ist. Gezielte Übungen zur Vermeidung falscher Bewegungsmuster, Beinlängenausgleich, Auswahl der für den Zeitpunkt richtigen Hilfsmittel, wie z.B. Gehstock zur Entlastung, sind wesentliche Faktoren, die die Progression des degenerativen Prozesses verlangsamen können.
Analgetika und NSAR (Nichtsteroidale Antirheumatika) werden nahezu generell in der Therapie der Arthrosekrankheit verwendet. Was deren Effektivität betrifft, lassen kontrollierte Studien gewisse Fragen offen. Das Nebenwirkungsrisiko, vor allem bei alten Patienten, darf aber in keinem Falle außer Acht gelassen werden. NSAR sollten eher kurzfristig zur Symptombekämpfung der entzündlichen Prozesse aktivierter Arthrosen eingesetzt werden. Tierexperimente weisen zum Teil auf eine metabolische Knorpelschädigung durch NSAR unter Langzeittherapie hin. Daneben spielen in der Therapie der aktivierten Arthrose auch intraarticuläre Corticoidapplikationen zur Unterdrückung der lokalen entzündlichen Reaktion eine wesentliche Rolle, wobei auf mögliche Beeinträchtigungen der Chondrozyten vor allem bei zu häufiger intraartikulärer Cortikoidgabe hingewiesen werden muss.
Medikamente zur längerfristigen Arthrosetherapie und damit auch zur Prophylaxe von Aktivierungsphasen werden nach dem postulierten Wirkungsmechanismus in symptomatisch wirkende (SMOAD) oder krankheitsmodifizierende (DMOAD) Substanzen klassifiziert.
Neben rasch wirksamen symptomatischen Medikamenten, wie die oben apostrophierten Analgetika, wurde für Substanzen, deren Wirkung verzögert einsetzt, aber dafür prolongiert anhält, der Begriff der SYSADOA (»Symptomatic Slow Acting Drugs of Osteoarthritis«) geprägt (Abb. 1).
Orthopädisch chirurgische Maßnahmen, seien sie präventiv, wie z.B. die Umstellungsosteotomie oder die Knorpeltransplantation, oder reparativ, wie der Gelenkersatz, haben sich als effektiv, aber in jedem Falle als kostenintensiv erwiesen. Bei kombiniertem Einsatz konservativ-therapeutischer Maßnahmen – Prävention, physikalische Therapie und medikamentöse Behandlung – ist eine günstige Beeinflussung der Arthrosekrankheit, das heißt Progressionsminderung, Schmerzreduktion, gesteigerte Mobilität und Lebensqualität für den Patienten, mit großer Wahrscheinlichkeit möglich.


Risikofaktoren der Arthrose
  • Übergewicht (over-load)
  • weibliches Geschlecht
  • unphysiologische Bewegungsmuster (Beruf, Sport)
  • Präarthrosen: Traumata, Dysplasien, entzündliche Gelenkveränderungen

Tab. 1


 

EULAR recommendations for the management of knee OA
  • individuelle Anpassung an den Patienten (Alter, Comorbidität, Entzündung)
  • Kombination pharmakologischer und nichtpharmakologischer Maßnahmen
  • intraartikuläre Steroide insbesondere bei Ergussbildung
  • SYSADOA haben mögliche Strukturmodikifkations-Kapazität (mehr Studien)
  • SYSADOA sind wahrscheinlich
  • effektiv, weitere Untersuchungen nötig
  • nichtpharmakologische Maßnahmen: Übungen, Hilfsmittel, Gewichtsreduktion, Schulung
  • Übungen zur Stärkung des Quadriceps
  • Paracetamol Analgetikum der ersten Wahl und bevorzugtes Langzeitanalgetikum
  • NSAR (oral od. topisch), falls Paracetamol versagt
  • Gelenkersatz bei refraktärem Schmerz mit Funktionseinschränkung und radiologischen Veränderungen
  • Langzeiteffekte der COX-Inhibierung auf Knorpel und Knochen
  • Studien sollten QoL, Funktionalität und Schmerz als outcome-measures beinhalten
  • klinische Parameter um das Ansprechen auf therapeutische Maßnahmen zu überprüfen sind zu definieren
  • kontrollierte Studien zu nichtpharmakologischen Maßnahmen
  • COX-2 selektive Medikamente gegen niedrig dosierte klassische NSAR und Paracetamol bei Knie-OA und chronischem Schmerz

(ARD; 2000; 59; 936 – 944, update Ann Rheum. Dis. 2003; 62: 1145-1155)

Tab. 4


EULAR recommendations for the management of hip OA
  • Paracetamol (up to 4g/day) is the oral analgesic of first choice for mild-moderate pain and, if successful, is the preferred long term oral analgesic.
  • NSAID, at the lowest effective dose, should be added or substituted paracetamol non-responders In patients with increased gastrointestinal risk, non-selective NSAIDs plus a gastro-protective agent, or a selective COX-2 inhibitor (coxib) should be used. (cave kardiovaskuläres Risiko, Anm. d. Red.)
  • Opioid analgesics, with or without paracetamol, are useful alternatives
  • SYSADOA (glucosamine sulphate, chondroitin sulphate, diacerhein, avocado soybean unsaponifiable and hyaluronic acid) have symptomatic effect and low toxicity. Caveats concerning effect sizes, definition of suitable patients, clinically relevant structure modification and pharmaco-economic aspects
Aus: Ann Rheum Dis., 2005 May

Tab. 5

 


Literatur beim Verfasser

Anschrift des Autors:
Prim. Dr. Burkhard Leeb, 1. und 2. Medizinische Abteilung, Humanisklinikum NÖ; NÖ Zentrum für Rheumatologie; 2000 Stockerau, Landstrasse 18


*Dieser Vortrag wurde bei der Saalfeldener Fortbildung der Österreichischen Apothekerkammer – am Donnerstag, 9. März 2006 gehalten.

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